Lansarea Terapiei VNS™ in Romania

In premiera in Romania, dispozitivul VNS™ a fost implantat cu succes la doi pacienti cu epilepsie, pe 8 aprilie 2009, la Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti (SUUB). Acest dispozitiv, produs de firma americana Cyberonics Inc. (Houston, Texas, USA), a fost lansat pe piata romaneasca de firma Medical Technologies International SRL, ca unic distribuitor al produsului.
Iata in continuare cateva reactii ale mass-media referitoare la acest produs.

Un dispozitiv special implantat reduce crizele bolnavilor – www.romanialibera.ro

Se pare ca 82.000 de romani sufera de epilepsie, conform unei statistici a Ministerului Sanatatii din 2004. Medicii estimeaza insa ca numarul real este mult mai mare, ajungandu-se chiar la 500.000 de bolnavi. Pe langa tratamentele medicamentoase si chirurgicale, terapia epilepsiei cuprinde si metoda stimularii nervului vag, denumita VNS.

Epilepsia este una dintre bolile neurologice cu cel mai mare impact, ea fiind a doua cauza de consult neurologic pentru o afectiune cronica (dupa cefalee). “Aceasta afectiune are un impact semnificativ asupra calitatii vietii”, a spus dr. Ioana Mandruta, neurolog la Spitalul Universitar de Urgenta.

Epilepsia este una dintre bolile neurologice cu cel mai mare impact, ea fiind a doua cauza de consult neurologic pentru o afectiune cronica (dupa cefalee). “Aceasta afectiune are un impact semnificativ asupra calitatii vietii”, a spus dr. Ioana Mandruta, neurolog la Spitalul Universitar de Urgenta. In primul rand, este vorba de implicatii sociale, prin insusi diagnosticul de epilepsie, care va limita accesul pacientului la anumite activitati (sofat, angajarea in anumite meserii sau activitati), manifestarile clinice ale bolii, crizele epileptice, a caror recurenta afecteaza cel mai mult calitatea vietii, afectiunile secundare bolii (depresie, deficite neurologice) si, nu in ultimul rand, efectele adverse ale medicamentelor. Recurenta crizelor produce un handicap semnificativ pe plan fizic, psihic si social, contribuind la cresterea costurilor directe si indirecte legate de ingrijirea acestor pacienti.

“Cea mai importanta problema pentru medici si pacienti o reprezinta faptul ca 25% din epilepsii sunt rezistente la tratament. Tratamentul se poate face fie prin medicatie antiepileptica, fie chirurgical, prin excizia zonei cerebrale lezate sau intreruperea cailor responsabile de criza, ori prin metoda stimularii vagale (VNS). Tratarea epilepsiei prin aceasta metoda se adreseaza cazurilor rezistente la terapia conventionala. Ea se realizeaza prin implantarea subcutanata in regiunea prepectorala a unui dispozitiv care va stimula nervul vag prin impulsuri electrice la intervale si cu frecvente variabile conform deciziei medicului terapeut. Principalul beneficiu este reducerea frecventei si a intensitatii crizelor”, a precizat dr. Mandruta. Epilepsia este o afectiune cauzata de traumatisme craniene, accidente vasculare, infectii, tumori cerebrale sau ereditar.

» Beneficii
Dr. Ioana Mandruta a spus ca metoda stimularii vagale prezinta beneficii considerabile pentru pacienti. Studiile indica o scadere semnificativa, 20% din pacienti prezentand o scadere cu 75% sau mai mult a crizelor epileptice la 12 luni. Alte beneficii sunt: reducerea efectelor secundare ale bolii, a medicatiei (atat a numarului medicamentelor, cat si a dozelor administrate); cresterea compliantei la tratament (dispozitivul descarca fie continuu, fie inainte de declansarea crizei, fie poate fi oprit complet prin telecomanda sau magnetic).

VNS, lansarea unui nou tratament pentru pacientii cu epilepsie din Romania

Sistemul terapeutic VNS™ este o metoda de tratament interventionist minim invaziv, bazat pe principii electrofiziologice. Prin aceasta metoda scoarta cerebrala este stimulata controlat prin intermediul nervului vag, la care se conecteaza un minigenerator implantabil asemanator unui pace-maker cardiac.
Efectele terapiei prin stimularea nervului vag nu diminueaza in timp si nu are efectele secundare cauzate de tratamentul medicamentos, studiile clinice demonstrand imbunatatirea semnificativa a calitatii vietii, a vitalitatii, a starii de bine, a activitatilor zilnice si a interactiunii sociale a pacientilor care folosesc terapia VNS™

Sistemul terapeutic VNS™ – www.cadranpolitic.ro

Sistemul terapeutic VNS este un tip de tratament interventionist, bazat pe principii electrofiziologice. Rolul sau este de a stimula nervul vag, principalul nerv vegetativ al organismului uman. Stimularea se realizeaza cu ajutorul unui generator implantabil, asemanator pacemaker-ului cardiac. Generatorul este preprogramat sa elibereze intermitent impulsuri electrice de intensitate scazuta, 24 de ore pe zi, catre nervul vag, la nivelul gatului pacientului.

Istoricul sistemului terapeutic VNS™
Conceperea initiala a acestui dispozitiv s-a facut in scopul tratarii epilepsiei. Epilepsia, boala caracterizata prin convulsii recurente, ocupa locul doi ca frecventa intre bolile neurologice. In 1997, Food and Drug Administration (institutia americana care aproba utilizarea terapeutica a medicamentelor sau dispozitivelor medicale pe teritoriul SUA) isi da acceptul pentru utilizarea sistemului terapeutic VNS in tratamentul epilepsiei. Indicatia utilizarii lui este ca metoda adjuvanta pentru reducerea frecventei crizelor la adulti si copii peste 12 ani.

Este o metoda ne-medicamentoasa introdusa in 1997, in Statele Unite, ca tratament adjuvant pentru reducerea frecventei crizelor partiale la pacientii cu epilepsie refractara la medicatia antiepileptica (rezistenta la tratament); in prezent, este indicata atat in crizele partiale, cat si in cele generalizate.

 Mecanismul de actiune

Este inca neclar, dar exista mai multe ipoteze, cum ar fi: activarea locus coeruleus si eliberarea norepinefrinei (un neurotransmitator cu efecte anticonvulsivante), modificari ale fluxului sangvin cerebral bilaterale demonstrate prin studii functionale – tomografie cu emisie pozitronica (PET): cresterea fluxului sangvin cerebral bilateral in talamus, hipotalamus si cortexul insular si scaderea fluxului sangvin bilateral in amigdala, hipocampus si girusul cingular posterior. Efectele modificarilor chimice si electrice au fost evidentiate de unii cercetatori – gruparea descarcarilor epileptiforme si cresterea intervalelor de traseu normal pe EEG, iar clinic – cresterea intervalului dintre crize.

 Componenta aparatului

Aparatul folosit pentru stimularea vagala este format dintr-un dispozitiv generator de impulsuri actionat de o baterie, implantat sub piele la nivel toracal stang in partea superioara; dispozitivul generator de impulsuri este conectat cu nervul vag stang la nivelul gatului cu ajutorul unor fire care sunt trecute pe sub piele. Parametrii de stimulare (durata si frecventa impulsurilor, intensitatea curentului) pot fi programati/ajustati de pe un calculator cu ajutorul unei telecomezi ce comunica cu generatorul prin unde radio; regimul de stimulare obisnuit consta in generare de impulsuri timp de 30 de secunde, cu pauza timp de 5 minute. Impulsurile au frecventa de stimulare obisnuita 30 Hz, durata 500 de microsecunde si intensitatea cuprinsa intre 0 si 3,5 mA (se incepe de la intensitati joase ale curentului – 0,25 mA si se creste cu cate 0,25 mA, permitand pacientului sa se obisnuiasca cu stimularea). In plus, pacientul sau apartinatorii pot activa suplimentar stimularea (de exemplu, la debutul unei crize) cu ajutorul unui magnet tinut pentru cateva secunde deasupra generatorului de impulsuri. In acest fel, la unii pacienti se poate intrerupe o criza sau scadea severitatea ei daca este surprins debutul crizei.

Eficacitatea stimularii vagale este comparabila cu cea a medicamentelor antiepileptice de adaugare. Exista studii care atesta scaderea cu 50% a frecventei crizelor la 46-62% dintre pacienti. Concluziile studiilor privind stimularea vagala au demonstrat diverse efecte si avantaje ale tratamentului prin stimulare vagala: oprirea crizelor daca stimularea se aplica imediat dupa debutul crizei, efect profilactic acut, reducerea frecventei si severitatii crizelor intre perioadele de stimulare, efect profilactic cronic, progresiv: cresterea ratei de raspuns in timp.

Reactiile adverse sunt de doua tipuri: postoperatorii si datorate stimularii. Reactiile adverse postoperatorii sunt tranzitorii: durere la locul inciziei, tuse, alterarea vocii, greata, durere la nivelul implantului. Reactiile adverse datorate stimularii pot fi: raguseala, durere faringiana, tuse, dispnee, parestezii si majoritatea dispar in timp sau pot fi rezolvate prin ajustarea setarilor.

Inca din timpuri stravechi s-a incercat modificarea dietei pentru tratamentul epilepsiei. De exemplu, in secolul V i.C., Hipocrate citeaza cazul unui barbat epileptic ale carui crize au fost complet controlate prin post total.

 Definitie, indicatii

DC este o dieta bogata in grasimi si saraca in proteine si glucide, folosita pentru tratarea epilepsiilor rezistente la MAE (orice tip de crize) sau la pacientii care prezinta o toxicitate de neacceptat la MAE. DC se poate administra la orice varsta, desi are efecte optime la copiii mici care produc si utilizeaza cetonele mult mai rapid si a caror dieta poate fi strict controlata. La copiii mai mari si la adult, complianta fata de dieta poate deveni un factor limitativ. S-au descris mai multe tipuri de DC, principalele fiind:
1. DC clasica – se bazeaza pe administrarea unui procent crescut de grasimi saturate cu lant lung si a unui procent scazut de glucide si proteine. Exista 4 tipuri de DC clasica (2:1, 3:1; 4:1; 5:1) in functie de raportul lipide: glucide + proteine. DC 4:1 este cel mai frecvent utilizata datorita efectelor terapeutice bune. Peste 4,5:1 este greu de administrat practic.
2. Dieta cu MCT (medium chain triglicerides) foloseste ca sursa de lipide MCT, care trec direct din intestin in sangele portal, sunt mai cetogenice, sunt mai usor tolerate. S-au descris variante de DC cu MCT in functie de clinica unde se administreaza.

 Mecanism de actiune

DC produce o crestere prompta a corpilor cetonici plasmatici, apoi creierul isi modifica sursa energetica, incepand sa consume cetone in locul glucozei. Este necesara o perioada de 10-21 de zile de cetoza pana la cresterea pragului convulsivant, aceasta sugerand o adaptare metabolica a creierului. Mecanismul prin care cetoza produce un efect anticonvulsivant ramane necunoscut. Se discuta si rolul altor factori: acidoza care insoteste cetoza – mecanism controversat, modificarile echilibrului hidro-electrolitic, modificarile concentratiei lipidelor in creier si adaptarile metabolice cerebrale induse de dieta. Protocol. Pentru initierea DC, este obligatorie o spitalizare de 3-7 zile. Cu 1-2 zile inaintea internarii, parintii trebuie sa limiteze aportul de glucide din dieta copilului. In prima zi se initiaza postul, care va dura 48 de ore, se scade aportul de lichide, se dozeaza glicemia la fiecare 6 ore si corpii cetonici urinari de 3 ori/zi. In zilele urmatoare se introduc treptat cantitati progresiv crescande din DC. Parintii vor fi instruiti in legatura cu toate aspectele calcularii si monitorizarii dietei. Calcularea dietei se face in functie de varsta, greutate, inaltime, starea de sanatate a copilului, starea depozitelor adipoase ale acestuia. DC trebuie suplimentata cu: polivitamine si minerale, carnitina, calciu.

 Principalele efecte adverse ale DC sunt:

• cresterea lipidelor serice (nu se cunoaste efectul pe termen lung)
• constipatia
• incetinirea cesterii
• carenta de vitamine hidrosolubile
• litiaza renala
• acidoza si cetoza in exces in timpul imbolnavirilor
• neuropatia optica (la pacienti care nu au primit vitamine)
• afectarea functiei granulocitare
• simptome digestive: greata, voma, disconfort abdominal
• infectii recurente
• tulburari ale metabolismului mineral, cu osteomalacie prin deficit de vitamina D(12).

 Eficacitatea clinica a DC

Conform studiilor, dieta cetogenica controleaza complet crizele la 20-30% dintre pacienti si determina reducere cu >50% a frecventei crizelor la 60-80% dintre pacienti. Dieta nu este eficace la 20-40% dintre pacienti. Variatiile depind de: tipul crizelor, varsta pacientului, complianta la dieta, timpul de urmarire a pacientilor si metodele folosite pentru determinarea eficacitatii.

 Durata si intreruperea dietei

Durata optima a dietei este necunoscuta si adesea este determinata de gradul compliantei pacientului si apartinatorilor. Cercetarile au aratat ca exista efecte benefice ale DC aplicate intre 6 luni si 4 ani, cu un minimum 3 luni. Daca se ia decizia intreruperii dietei, acest lucru trebuie facut lent, intr-o perioada de 5-10 zile, in functie de perioada de timp cat a fost administrata DC; cresterea brusca a glucidelor din dieta sau scaderea brusca a cetonelor urinare poate fi urmata de precipitarea crizelor.

Chirurgia epilepsiei

Este o metoda practicata de peste 100 de ani pentru epilepsia netratabila. Aproximativ 20-30%, dintre pacientii cu epilepsie sunt refractari la tratamentul medicamentos si dintre acestia, circa 25% sunt supusi interventiilor chirurgicale. Trierea pacientilor. Pentru o operatie de succes trebuie facuta o analiza risc/beneficii pentru fiecare pacient in parte; este necesara respectarea regulilor de triere a pacientilor:

• Epilepsie rezistenta la tratament – acesta este un concept relativ. Numarul de medicamente antiepileptice pe care pacientul trebuie sa le fi incercat tine de fiecare caz in parte. Este imposibil sa incercam toate medicamentele antiepileptice in toate combinatiile. Se cunoaste ca, daca pacientul a incercat 2 medicamente antiepileptice, procentul de reusita cu un alt MAE este de numai 10%. Chirurgia epilepsiei nu trebuie sa fie ultima optiune posibila, existand recomandari clare sa se incerce sa se diagnosticheze precoce cazurile care vor dezvolta rezistenta la tratament.
• Pacientul trebuie sa aiba crize frecvente care-i afecteaza calitatea vietii.
• Crizele sa fie focale, provenind dintr-un singur focar. Sunt exclusi de la tratamentul chirurgical pacientii cu crize multifocale sau cu mai mult de 2 tipuri diferite de crize.
• Sa nu aiba afectiuni psihiatrice.
• Sa aiba intelect normal (aceasta este o conditie veche, astazi se accepta si persoane cu intelect afectat, deoarece s-a demonstrat, in special in cazul copiilor, ca postoperator performantele intelectuale se pot imbunatati).
• Varsta 16-65 de ani. Astazi incep sa se ia in discutie si cazurile la varstnici; la copii se iau in consideratie cazurile care au risc de deteriorare intelectuala, motorie sau care au risc vital din cauza crizelor sau descarcarilor epileptiforme (de exemplu, epilepsiile catastrofice). Varsta nu mai este considerata in prezent un factor limitator.

Investigarea prechirurgicala este multidisciplinara si consta in efectuarea in primul rand de inregistrari EEG si video-EEG ale crizelor epileptice pentru a stabili daca toate crizele au aceeasi origine. Daca inregistrarile cu electrozi de suprafata nu sunt suficiente pentru a surprinde debutul electric al crizelor (deoarece originea descarcarilor este profunda), se practica inregistrari cu electrozi montati de neurochirurg, plasati fie subdural, fie electrozi de profunzime, conform unor scheme prestabilite, dar adaptate fiecarui pacient. Cateodata, sunt necesare inregistrari prelungite – de 5-15 zile. Imagistica medicala. In cazul epilepsiei, tomografia computerizata nu este suficienta si se prefera imagistica prin rezonanta magnetica ca instrument pentru imagistica structurala.

Daca datele imagistice sunt concordante cu cele anamnestice si electroencefalografice, pacientul poate fi operat. Daca nu, se continua investigarea cu tomografie cu emisie pozitronica (PET) si imagistica functionala (MRI) care pun in evidenta modificarile functionale ale creierului in timpul crizei comparativ cu intercritic. SPECT (tomografie computerizata cu emisie de foton unic) detecteaza modificarile fluxului sangvin cerebral in zonele de unde pornesc crizele. Pacientii cu anomalii structurale operabile trebuie investigati cat mai devreme, deoarece leziunile se asociaza frecvent cu rezistenta la MAE, iar tratamentul chirurgical are mari sanse de reusita. Testarea psihiatrica si neuropsihologica sunt foarte importante pentru trierea pacientilor cu deficit cognitiv si, respectiv, pentru depistarea modificarilor cognitive cu semnificatie localizatorie. In prezent, exista in stadiu experimental la animale posibilitatea de depistare precoce a rezistentei la MAE cu ajutorul testelor genetice. Se spera ca aceste metode vor fi curand aplicabile la om.

Exista mai multe tipuri de proceduri operatorii, cum ar fi: lobectomia (rezectia zonei care produce descarcarile epileptiforme sau izolarea ei de restul creierului, pentru ca descarcarile sa nu se mai propage), transsectiunile subpiale multiple, calosotomia (in epilepsiile multifocale intratabile, cum ar fi Sindromul Lennox-Gastaut), hemisferectomia/hemisferotomia (in epilepsii catastrofice, de exemplu Rassmussen sau hemimegalencefalie cu epilepsie partiala continua) etc. fiecare fiind adaptata fiecarui caz in parte. Rezultate, prognostic. In general, cele mai bune rezultate postoperatorii se obtin in epilepsiile de lob temporal, cu rate de succes intre 60 si 90% (ultimul procent – atunci cand datele EEG si IRM sunt concordante).

Se considera raspuns favorabil fie daca pacientul ramane fara crize postoperator, fie daca frecventa crizelor a scazut, permitand o viata sociala satisfacatoare. Tratamentul antiepileptic trebuie continuat postoperator inca cel putin 3 ani, chiar daca crizele au fost controlate. Multi epileptologi considera chirurgia epilepsiei o modalitate de a transforma o epilepsie rezistenta intr-o epilepsie tratabila medicamentos. Dar este adevarat, la multi pacienti se poate intrerupe tratamentul cu succes.

 Concluzii

Tratamentul epilepsiei este un efort comun al medicului neurolog sau neurolog pediatru (care trebuie sa stabileasca un diagnostic cert de epilepsie si sa incadreze crizele cat mai corect semiologic si sindromologic), pacientului si familiei, acestia din urma trebuind sa primeasca toate informatiile necesare si sa decida asupra masurilor terapeutice.

Este esentiala monitorizarea pacientului pentru a determina frecventa si intensitatea crizelor, reactiile adverse ale medicamentelor si problemele psihosociale. Aparitia MAE de noua generatie a largit gama optiunilor terapeutice pentru pacient. Desi abordarea terapeutica actuala este in intregime empirica, folosirea MAE in monoterapie sau asociere in functie de tipul de crize, in functie de dovezile din literatura, va duce la un control bun al crizelor, cu reactii adverse reduse ca numar si intensitate, permitand pacientului sa duca o viata cat mai aproape de normal.

Sunt necesare studii viitoare care sa identifice la pacientii cu epilepsie acele variabile fiziopatologice masurabile, care vor permite selectarea rationala a MAE. Metodele terapeutice nemedicamentoase au un rol important in tratamentul epilepsiilor refractare, in prezent s-au obtinut rezultate bune cu dieta cetogenica si stimularea vagala si rezultate exceptionale cu chirurgia epilepsiei in cazuri selectionate.

A fost descoperita gena implicata in epilepsia Rolandica

29 Ianuarie 2009

Prima gena implicata in Epilepsia Rolandica – cea mai comuna forma a bolii – a fost descoperita de o echipa internationala de cercetatori, condusa de specialisti de la Centrul Medical Universitar Columbia, potrivit Sciencedaily.com.

Unul din cinci copii care au epilepsie este diagnosticat cu aceasta forma. Epilepsia Rolandica este asociata cu crize declansate la nivel cerebral.

Descoperirea este primul pas in anihilarea cauzelor celei mai cunoscute forme de epilepsie la copii si in dezvoltarea unor tratamente eficiente. Copiii care au Epilepsie Rolandica, sau o alta forma a bolii, sunt, de obicei, tratati cu medicamente care previn crizele prin suprimarea activitatii electrice a creierului.

“Medicamentele pentru epilepsie sunt eficiente pentru multi copii, insa o parte dintre problemele cognitive si de comportament de care ei sufera pot fi partial atribuite acestor medicamente“, a declarat autorul principal al studiului, medicul pediatru neurolog Deb Pal. Acesta a adaugat ca cele mai multe forme de epilepsie au cauze genetice, iar multe dintre ele nu au fost inca descoperite. Daca cercetatorii ar sti care sunt aceste cauze, ar putea incerca sa stopeze procesul care conduce la crize si afectiuni neurologice, spune Pal.

In cadrul studiului, cercetatorii au cautat genomul a 38 de familii si au gasit o regiune a cromozomului 11 care are legatura cu epilepsia Rolandica. Cercetatorii au localizat astfel, gena numita ELP 4.

ELP4 nu a mai fost implicata intr-o afectiune umana, dar este asociata cu un grup de gene (reglatorii transcriptionali), recent asociat cu alte forme comune de epilepsie. Toate aceste gene par sa influenteze organizarea circutelor din creier. Asadar, nu este de mirare ca minorii cu epilepsie nu se confrunta doar cu problema crizelor, ci au si probleme de comportament, de atentie, dificultati la memorare, la vorbire si la citit.

Descoperirile ajuta si la intelegerea cauzelor Deficitului de Atentie (ADHD), a dyspraxiei verbale (dificultati in vorbire) sau a Dereglarii comportamentale (DCD). Copiii cu aceste afectiuni prezinta, la nivelul creierului, modificari asemanatoare cu cela care apar in cazul Epilepsiei Rolandice.